De nieuw voorgestelde ‘aandoening’ (‘Somatische Symptomen Aandoening’) die wordt gesuggereerd in de ‘bijbel’ voor de diagnose van mentale ziekten heeft een duidelijk tekort aan specificiteit, zegt Allen Frances. Het gebruik van deze ‘diagnose’ zal o.i. leiden tot verdere psychologisering, psychiatrisering en stigmatisering van patiënten met M.E.(cvs)!
————————-
British Medical Journal (2013); 346:f1580 (Published 19 March 2013)
The new somatic symptom disorder in DSM-5 risks mislabeling many people as mentally ill
Persoonlijke opinie van Allen Frances
[Amerikaans psychiater - professor emeritus van de ‘Duke University School of Medicine’ - Allen Frances is auteur van 2 boeken die refereren naar DSM-5 (Saving Normal & Essentials of Psychiatric Diagnosis) en was voorzitter van de DSM-IV ‘task-force’]
De wazige grens tussen psychiatrie en algemene geneeskunde staat op het punt een aardverschuiving te ondergaan. De volgende editie van de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM) van de ‘American Psychiatric Association’ is gepland te worden uitgegeven Mei 2013 te midden van controverse over vele van de nieuwe aandoeningen die worden voorgesteld. Eén van de door DSM-5 voorgestelde maar slecht geteste diagnoses – ‘somatische symptomen aandoening’ – heeft een hoog risico op het verkeerd labelen van een aanzienlijk deel van de bevolking als mentaal ziek.
De relatie tussen psychiatrie en de geneeskunde bleek zowel voor behandelaars uit de mentale gezondheidzorg als voor artsen uit de primaire gezondheidzorg moeilijk te managen, en dit is nog meer problematisch voor patiënten die daar tussen gevangen zitten. De grenslijn is nooit scherp omlijnd of statisch geweest maar werd heen en weer verschoven afhankelijk van nieuwe bevindingen en mode-trends. Het rijk van de psychiatrie kromp en dat van de geneeskunde verruimde, telkens als de vorderende wetenschap een oorzaak ontdekte voor een voordien slacht begrepen iets. Het klassiek voorbeeld hiervan is “algemene verlamming van de krankzinnige”, die van psychiatrie naar neurologie ging van zodra de verantwoordelijke spirocheet [micro-organisme] werd geïdentificeerd.
In de DSM-5 verschijnt ‘somatische symptomen aandoening’ als een nieuwe sektie, “Somatische symptomen en aanverwante aandoeningen” die de sektie “somatoforme aandoeningen” uit de DSM-IV vervangt. Deze nieuwe categorie zal de reikwijdte van de klassficatie als mentale aandoening uitbreiden door het elimineren van de vereiste dat somatische symptomen “medische onverklaard” moeten zijn. De focus in de DSM-5 verschuift naar “excessieve” responsen op schrijnende, chronische, somatische symptomen met verwante “dysfunktionele gedachten, gevoelens of gedragingen”.
Het feit dat deze diagnose ‘over-inclusief’ is, wordt gesuggereerd door de resultaten van de DSM-5 test-studie waarover de werk-groep ‘somatische symptomen aandoening’ rapporteerde op de jaarlijkse bijeenkomst van de ‘American Psychiatric Association’ in 2012. ‘Somatische symptomen aandoening’ omvatte 15% van patiënten met kanker of een hart-aandoening, en 26% met prikkelbare darm syndroom of fibromyalgie, en er was een hoog aantal vals positieven (7%) bij gezonde mensen in de algemene bevolking. [Dimsdale JE. Presentation: DSM-5 proposals for somatic symptom disorders. American Psychiatric Association 165th Annual Meeting, Philadelphia, May 2012] Het voorkomen van psychiatrische aandoeningen onder medisch zieke patiënten is onbekend maar de aantallen lijken hoog en de bewijs-last vóór het introduceren van om het even welke diagnose is dat het een gunstige risico/voordeel-ratio heeft. Toch wordt de voorgestelde diagnose niet ondersteund door enig substantieel bewijs aangaande zijn waarschijnlijke geldigheid en veiligheid, en was er sterke oppositie door patiënten, families, zorgverleners en belangen-behartende organisaties. [Brauser D. DSM-5 task force ponders round 2 of public feedback. Medscape Medical News 2011]
De DSM-5 definitie voor ‘somatische symptomen aandoening’ is ruim. Het vereist slechts één lichamelijk symptoom dat kwellend is of het dagelijks leven ontregelt, en dat ten minste zes maand aanhoudt. Het vereist ook één van de volgende psychologische of gedrag-matige responsen: onevenredige gedachten over de ernst van de symptomen; persistente grote angst over de symptomen; of excessief veel tijd en energie besteden aan bezorgdheid over de gezondheid. [American Psychiatric Association. DSM-5 development. DSM-5 Draft criteria: somatic symptom disorder. Third review, 2012] Dit is veel ruimer dan de (zelden gebruikte) definitie van somatisatie-aandoening in de DSM-IV. Deze vereiste een voorgeschiedenis van veel medisch onverklaarde symptomen voor de leeftijd van 30 die voorkwamen gedurende meerdere jaren en resulteerden in een zoektocht naar behandeling of psychosociale stoornissen. Er was een totaal van 8 of meer medische onverklaarde symptomen uit onze gespecificeerde symptomen-groep nodig, met ten minste 4 pijn- en 2 gastro-intestinale symptomen.
Eerdere DSM criteria hebben steeds aanmaningen voor klinici omvat, om andere verklaringen uit te sluiten vooraleer te besluiten dat een bepaalde mentale aandoening aanwezig is. Ik suggereerde de werk-groep dat gelijkaardige aanmaningen dit keer ook zouden moeten worden opgenomen en dat klinici zouden moeten overwegen of de bezorgdheid over de gezondheid volledig onrealistisch is, of dat een onderliggende medische aandoening er voor verantwoordelijk zou kunnen zijn, vooraleer de diagnose ‘somatische symptomen aandoening’ te stellen. Ik suggereerde ook dat klinici zouden moeten overwegen of symptomen zouden kunnen worden veroorzaakt door één van meerdere mentale aandoeningen die zich dikwijls presenteren met fysieke problemen (zoals depressie, veralgemeende angst- of paniek-aandoening). De DSM-5 werk-groep verwierp deze suggesties.
Het verkeerd toepassen van deze alles-omvattende criteria, in het bijzonder in de haastige praktijk van de primaire gezondheidzorg, kan resulteren in ongepaste diagnoses van mentale aandoening en ongeschikte medische besluit-vorming. [Dimsdale JE. Medically unexplained symptoms: a treacherous foundation for somatoform disorders? Psychiatr Clin North Am2011;34:511-3] Miljoenen mensen kunnen een verkeerd label krijgen; waarbij de last onevenredig op vrouwen terecht komt, omdat zij het meest waarschijnlijk gemakshalve worden afgedaan als “catastrofeerders” als ze zich aandienen met lichamelijke symptomen.
Een vals positieve diagnose van ‘ somatische symptomen aandoening’ schaadt patiënten omdat het kan resulteren in het missen van onderliggende medische oorzaken. Het leidt ook tot stimatisering van de patiënten, onoordeelkundig gebruik van medicijnen en psychotherapie, iatrogene ziekte [veroorzaakt door medische handelingen]; benadeelt hen bij beslissingen betreffende tewerkstelling, opleiding en recht op gezondheidzorg; fnuikt hun zelf-perceptie en die van hun familie en vrienden; en legt een risico op de schouders van ouders van kinderen met chronische ziekte voor beschuldiging van “te grote betrokkenheid” of van “zziekte-rol gedrag”.
Elke diagnostische beslissing is een zoeken naar een delicaat evenwicht tussen definities die zullen resulteren in te sterkte versus te zwakke diagnose-stelling – de DSM-5 werk-groep koos voor een opmerkelijk gevoelige definitie die ook opmerkelijk niet-specifiek is. Dit weerspiegelt een consistent vooroordeel over gans de DSM-5 die de grenzen van psychiatrische diagnose verlegt naar wat ik denk onvoldoende aandacht te bieden voor de risicos van het daaruit voortvloeiend vals-positief verkeerd labelen.
De DSM-5 diagnose van ‘ somatische symptomen aandoening’ is gebaseerd op subjectieve en moeilijk te meten cognities die een diagnose van mentale aandoening zullen mogelijk maken die kan worden toegepast op alle medische aandoeningen, ongeacht hun oorzaak. De ICD-11 (‘International Classification of Diseases’, 11e revisie) wordt voorbereid door enkele van dezelfde mensen die aan de DSM-5 hebben gewerkt. Tenzij de ICD-11 een hogere standaard toepast voor bewijs en risico/voordeel-analyse, zou dezelfde fout van het verkeerd labelen van lichamelijk zieken als mentaal gestoord kunnen worden herhaald.
Wijlen Thomas Szasz [professor psychiatrie van de ‘State University of New York’; auteur van ‘The Myth of Mental Illness’; prominent figuur in de anti-psychiatrie beweging, criticus van zowel de morele en wetenschappelijke grondslagen van de psychiatrie, en de maatschappelijke controle-funktie van de geneeskunde in de huidige maatschappij] zei ooit: “In de tijden van de Malleus [Malleus Maleficarum of Heksenhamer; 15e-eeuws handboek voor de heksenjacht], als artsen geen bewijs konden vinden voor natuurlijke ziekte, werd van hen verwacht dat ze bewijs vonden bij de hekserij: heden te dage, als men geen diagnose van een organische ziekte kan stellen, wordt men verwacht de diagnose mentale ziekte te stellen”. [Szasz TS. The manufacture of madness: a comparative study of the inquisition and the mental health movement. Syracuse University Press, 1997] Szasz […] was juist wat betreft het ruim definiëren van ‘somatische symptomen aandoening’ in DSM-5. Klinici krijgen best het advies deze nieuwe categorie te negeren.
