Mis- (en dus) onder-diagnose M.E.(cvs), ontnemen van utkeringen van patiënten, druk op artsen/onderzoekers, wetenschap-fraude, enz. De research aangaande M.E.(cvs) en de berichtgeving wordt danig vertroebeld. In het licht daarvan her-lazen we een artikel van een arts en ethicus/filosoof die daaromtrent enkele rake dingen weet te vertellen. We reproduceren de inleiding en de samenvatting, en geven enkele citaten uit zijn betoog mee. Het volledig artikel (waarvan de argumentatie nuttig zou kunnen zijn voor patiënten-steungroepen) is te vinden op www.ncbi.nlm.nih.gov. Stof tot nadenken! En een oproep tot intellectuele eerlijkheid!

————————-

Medscape General Medicine (2007); 9(3): 30

Ethics and Evidence-Based Medicine: Is There a Conflict?

Erich H. Loewy, Professor in de Geneeskunde (emeritus); stichter afdeling bio-ethiek (Department Filosofie, Universiteit van Californië)

Samenvatting

Dit artikel bespreekt de voordelen, nadelen en valkuilen waartoe ‘evidence-based medicine’ (EBM) kan leiden en suggereert dat, om ethisch geldig te zijn, EBM gericht moet zijn op de belangen van de patient en niet op de financiële belangen van anderen. Hoewel financiële overwegingen in geen geval triviaal zijn, is het hypocriet – zo niet gevaarlijk – ze te verbergen achter woorden zoals ‘bewijs’ of ‘kwaliteit’.

Inleiding

Toen de uitdrukking voor het eerst werd bedacht, verwees ‘evidence-based medicine’ eenvoudigweg naar het gebruik van een behandeling die bewezen en getest was op rigoureuze wijze, waarna ze “state of the art” werd. EBM is niet ontsnapt aan kritiek, hetzij ten gevolge de veronderstellingen die ze maakt of de manier waarop ze ondertussen wordt gebruikt. Sterker nog: een aantal critici zijn zo ver gegaan om de rede [het verstand] “de meest hardnekkige tegenstander van EBM” te noemen. Als men zich strikt houdt aan de terminologie en de daaruit voortvloeiende definitie (t.t.z. dat ‘goed’ medisch handelen moet gebaseerd zijn op bewijs dat ‘x’ nuttig is bij de behandeling van de ziekte ‘y’ voor een gedefinieerde groep ‘z’) kan men moeilijk ronduit tegen EBM zijn. Vermoedelijk zou het enige alternatief voor die definitie “mythe of op geruchten gebaseerde geneeskunde” zijn […], wat uiteraard niet aanvaardbaar is als waarachtige en geldige EBM beschikbaar is en geschikt lijkt. Niettemin, zoals de zaken nu liggen: indien EBM dan toch érgens van toepassing is, is het aan het ziekbed en zeker niet bij experimentele procedures (waarvan de essentie is: verder te gaan dan wat we al weten).

Ik zal ‘bewijs’ hier gebruiken in de betekenis van een statistisch geldig besluit aangaande een rigoureus gedefinieerde groep. Het is evident dat goed opgeleide biomedische statistici met statistieken moeten omgaan en dat wat een goed gedefinieerde groep […] uitmaakt, wordt bepaald door artsen en onderzoekers die deskundig zijn op het gebied van wat wordt bestudeerd.

Omdat we communiceren in woorden, is de grootste zorgvuldigheid nodig. Veel van wat wordt aangeprezen als ‘bewijs’, is echter bewijs voor slechts een bepaalde groep onder bepaalde omstandigheden en dat kan totaal onwerkzaam zijn bij een andere groep. […]

We moeten, denk ik, zeer zorgvuldig zijn bij het definiëren van wat we verder als ‘bewijs’ zullen accepteren. Verder zijn er altijd mensen die, hoewel ze heel dicht bij een bepaalde groep passen, toch anders reageren dan deze groep. EBM spreekt over een grote statistische groep mensen en kan dus niet simpelweg op onbedachtzame wijze worden toegepast op de individuele patient. Helaas wordt EBM vaak op ongepaste manier gebruikt. Eigenlijk ontbreekt het werkelijk harde bewijs (dubbel-blinde studies toegepast op een specifieke groep) helemaal. En omdat goede ethiek begint met goede feiten, krijgt de kwaliteit van de feiten zelf ethische betekenis.

Patiënten verschillen qua leeftijd, robuustheid, voorafgaandelijke of bijkomende ziekte, en een groot aantal andere pathofysiologische feiten. Net zo belangrijk: ze verschillen qua culturele, sociale en economische factoren. Geconfronteerd met een individuele patient is het vaak moeilijk vast te stellen wie waar past. […] EBM is noodgedwongen gebaseerd op gemiddelden met de onontkoombare ‘Mevr. Janssens’ die niet onder de Gauss-curve  [klok-vormige curve die de verdelingen van de aantallen van een bepaalde waarde aangeeft] valt.

We moeten allereerst begrijpen hoe het begrip ‘normaal’ wordt bepaald. Laten we zeggen dat we een bereik voor ‘normale waarden’ voor een bepaalde parameter willen vastleggen. Van een zeker aantal (door statistici voldoende geacht voor de studie) vermeende gezonde vrijwilligers wordt bloed afgenomen en onvermijdelijk zal een aantal waarden te laag of te hoog zijn. De grafiek zal altijd dezelfde klok-vormige curve geven. De lagere zowel als de hogere waarden worden uitgesloten, en de rest van wat overblijft wordt ‘normaal’ genoemd. Dit betekent niet dat de 5% die aan beide zijden buiten het normaal bereik liggen ‘ziek’ zijn; nogmaals: het geeft eenvoudigweg aan dat, hoewel men een groot aantal vermeende fitte personen gebruikt om het ‘normaal’ bereik te bepalen, men het proces niet kan omkeren en het toepassen op de patient die wordt onderzocht. […]

Statistische gegevens zijn enkel dat: ze vertellen ons, bijvoorbeeld, of een bepaalde groep mensen (en wat bedoeld wordt met ‘groep’ is hier essentieel om weten) het beter stelt met medicijn ‘A’ of met medicijn ‘B’, maar ze vertellen ons weinig over elke individuele patient die wordt behandeld.

Eén van de andere problemen is dat EBM begon als een nuttige geheugen-steun – een herinnering aan wat, in het algemeen en voor het grootste deel, superieur was t.o.v. andere manieren van handelen. Helaas heeft EBM de neiging om een keurslijf [sterker: dwangbuis] te worden, en artsen die afwijken van dergelijke EBM-algoritmen lopen het risico ‘op het matje’ te worden geroepen. Sommige EBM werd ingegeven door de wens de beste en meest moderne zorg beschikbaar te maken maar; net zoals ‘kwaliteit-controle’, heeft het steeds minder te maken met het goede voor de patient dan met institutionele kosten en winsten. Er is niets mis met kosten-beheersing, zolang het als zodanig wordt gelabeld, in plaats van gebruikt te worden als een eufemisme voor kwaliteit of bewijs. Maar als wij, als mensheid, onoprechtheid de norm laten worden en niet meer verstoord worden leugens omwille van het gemak of eufemismen gebruiken met een knipoog en een knikje te gebruiken, wordt hypocrisie de norm, en de samenleving alsook het beroep [bedoeld wordt: arts/onderzoeker] wordt aangetast. Het lijkt bijna dat dit het tijdperk van eufemismen is. In een samenleving die prat gaat op ‘politieke correctheid’, mag dit geen verrassing zijn.

Verder moeten we in het bijzonder voorzichtig zijn met wat we ‘evidence-based medicine’ noemen.. Bewijsmateriaal verkregen bij 20 – tot 30-jarige atleten kan niet worden toegepast op 50 – tot 60-jarige vrouwen die een sedentair leven leiden. Men kan niet van volwassenen naar kinderen extrapoleren of van een Amerikaanse middenklasse-familie naar mensen uit de Australische ‘bush’. Behalve het feit dat deze onjuiste toepassing op onverklaarbare wijze aanhoudt, zou het niet het vermelden waard zijn. Hoe definiëren we ‘bewijs’? Via welke criteria? Wat vormt aanvaardbaar bewijsmateriaal? Bovendien verwerken individuen medicijnen vaak op een verschillende manier; de ene persoon metaboliseert medicijnen snel en heeft daarom een hogere dosis of frequentere toediening nodig, hoewel EBM er op zou kunnen wijzen dat dit voor de meeste mensen niet zo is. De meeste ouderen metaboliseren medicijnen langzamer, maar sommige niet. Wanneer een patient zijn/haar arts vertelt dat hij/zij altijd medicijnen snel heeft afgebroken of uitgescheiden, komt het antwoord “Nou, dat zou ’t geval niet mogen zijn, je bent meer dan 70.” als absurd over – hoewel ik dat (of iets dergelijks) al daadwerkelijk heb gehoord, bij verschillende gelegenheden. Het is één van de klassieke manieren waarop statistieken verkeerd worden gebruikt.

Helaas, alleen maar omdat er iets nieuws is ontdekt, getest als “goed werkend” werd bevonden, betekent het niet dat het correct is. Ik herinner me […] dat een antimicrobieel middel genaamd oleandomycine werd ontdekt en hartstochtelijk werd beoordeeld in de literatuur. Enkele jaren later bleek het waardeloos bij infekties en wordt het tegenwoordig zelden gebruikt […]. Stel je voor dat EBM het in de aanbevelingen zou hebben opgenomen op het moment dat het enthousiasme voor oleandomycine hoog opliep. Er zullen ‘ketters’ zijn die gewoon sceptisch zijn dat wat we voor waar aannemen wat waar is – vaak worden hun ideeën niet gepubliceerd, geminacht en soms jaren beschouwd als “onthulde wijsheid”. Het verhaal van Helicobacter pylori als veroorzaker van een groot percentage van maagzweren zou als waarschuwing moeten dienen; het pastte destijds niet bij het heersend ‘dogma’ van de geneeskunde en kon daarom zelfs niet eens worden gepubliceerd. Trouwens: weigeren om een artikel te publiceren, kan een zeer doeltreffende vorm van censuur zijn. We hebben hard nood aan een “Tijdschrift voor negatieve resultaten”, gewijd aan experimenten waarbij een redelijk-lijkende hypothese niet waar bleek. Wat niet waar blijkt te zijn, is minstens zo belangrijk als wat wordt gedacht waar te zijn en kan een herhaalde uitstap naar een doodlopend straatje voorkomen.

Het probleem is, zoals gewoonlijk, geld. De meeste instellingen waar onderzoek wordt gedaan en de meeste farmaceutische bedrijven geven subsidies, hebben een clausule waarin wordt toegelaten dat de onderzoeker negatieve resultaten publiceert. In theorie is er geen reden waarom bevindingen die al dan niet de waarde van het getest geneesmiddel onderbouwen, niet als ‘minderwaardig’ zou mogen worden gelabeld of vermeld dat er aanzienlijke bijwerkingen aan zijn verbonden. Tenslotte voldeed het onderzoek vermoedelijk toch aan de normen van de ‘Institutional Review Board’ (IRB). Een andere favoriete truc is om het nieuwe medicijn ‘X’ te vergelijken met het ‘oude medicijn’ of met ‘een placebo’. De reden waarom farmaceutische bedrijven van placebo-onderzoek houden, is dat de resultaten veel indrukwekkender zijn wanneer het nieuwe geneesmiddel ‘X’ wordt vergeleken met een placebo in plaats van met een gevestigd – zij het slechts in bescheiden mate bevredigend – medicijn.

Niettemin: waar een wil is, is een weg. Het staat de experimenteerder geheel vrij resultaten te publiceren die aantonen dat het getest geneesmiddel inferieur is aan het momenteel gebruikte medicijn. Is er iemand die werkelijk denkt dat haar/zijn eerlijkheid en openhartigheid de uitkomst niet zal beïnvloeden, de volgende keer dat zij/hij de firma om nieuwe fondsen verzoekt? Uiteraard is de experimenteerder volledig vrij om resultaten te publiceren die aantonen dat het geneesmiddel dat wordt getest, inferieur is aan de behandeling-standaard. Tijdschriften, die sterk afhankelijk zijn van advertenties van dergelijke bedrijven, houden echter niet van het risico artikels te publiceren die niet gunstig zijn voor hun adverteerders.

Ik ben het er helemaal mee eens dat bij veel van wat we doen in de geneeskunde, rigoureuze motivering ontbreekt en gebaseerd is op anecdotes. […] Er zijn honderden van vooroordelen of mythen in de geneeskunde die zo zijn verankerd dat geen enkele IRB een vergelijking met een controle-groep zou toelaten om op een andere manier te meten, en dus zullen we het waarschijnlijk nooit weten. Maar als we echter de weg van EBM op gaan, moeten we de vastgelegde criteria rigoureus definiëren en toepassen, en moet we ons altijd bewust zijn van de gevaren en niet enkel de voordelen omarmen. Artsen moeten over voldoende armslag beschikken om op basis van gegronde redenen af te wijken van de huidige EBM.

EBM moet worden bekeken door de filter van de persoonlijke opleiding en ervaring, juist omdat EBM geen rekening houdt en kan houden met alle variabelen, en persoonlijke ervaring biedt deze variabelen. Het is zoals het verschil tussen experimenteel evenwicht en persoonlijk evenwicht. Het eerste verwijst naar statistieken, het tweede de statistieken gezien door de ogen van de persoonlijke ervaring.

Bovendien, en voor mij van uiterst belang, moeten EBM-protocollen, zoals voor medicijnen of voedsel, een verval-datum hebben waarna ze moeten worden herzien op een veel betere dan oppervlakkige manier, om ervoor te zorgen dat ze nog steeds legitiem zijn. Re-evaluatie van EBM-protocollen zou bovendien een mooie gelegenheid voor een deel van vervolg-opleiding kunnen zijn.

De meeste dingen die we vandaag de dag in de geneeskunde doen, zijn in geen geval strikt ‘evidence-based’, men hoopt dat dit zal veranderen maar dat zal pas zo zijn als de term ‘bewijs’ strikt wordt toegepast. Maar zelfs dan, houdt een medische behandeling veel meer in dan het voorschrijven van geneesmiddelen of het opereren op mensen. Artsen zijn zelf, omwille van hun aard, therapeutische instrumenten – iets dat niet kan worden afgewogen en gemeten zoals EBM zou doen vermoeden. Er is en zal altijd een verschil zijn tussen 2 individuen die dezelfde pathologie hebben maar heel verschillende mensen zijn. “Eén maat voor allen.”, werkt niet goed voor kleding, het werkt helemaal niet in de geneeskunde.

Ingevingen versus “Harde” Feiten

[De intuïtie van de arts is niet iets mysterieus of occult; door haar/zijn ervaring kunnen een groot aantal feiten in het hele verhaal van de patient worden geïntegreerd… Men zou ingevingen niet zomaar mogen verwerpen enkel en alleen om dat ze niet stroken met de EBM van de dag.]

Vertragen van Vooruitgang

[EBM heeft de neiging de nieuwsgierigheid en verbeelding te onderdrukken. De nadruk op EBM, alsook het binnen de perken houden hiervan, is grotendeels te wijten aan de vooringenomenheid van de gemeenschap voor winst-bejag. ‘Efficiëntie’ is voor aandeelhouders van bedrijven (verzekering-maatschappijen) van het grootste belang. Bio-ethici en artsen moet er voor zorgen dat patiënten tijdens experimenten worden beschermd en moeten hen behoeden voor over-behandeling. Jammer genoeg wordt er weinig ondernomen tegen ‘onder-behandeling (te vroeg opgeven, de autonomie van de patient vergeten en veelbelovende pistes onbenut laten.]

Naar een Meer Groep-Geschikte Toepassing

[Een bepaalde groep kan meer (of minder) geneigd zijn op een bepaalde manier te reageren maar dit zegt niet rechtstreeks iets over een specifieke patient. EBM, tenzij uitgeprobeerd bij verscheidene groepen en onder verschillende omstandigheden, moet met grote voorzichtigheid worden aangewend. Men kan EBM niet zomaar extrapoleren (bv. van mannen naar vrouwen, van jongeren naar ouderen).]

Armslag Bieden

[Artsen moeten uitleggen waarom ze, in een bepaald geval, afweken van EBM en hebben dus minder armslag bij het nemen van hun beslissingen (laboratorium-testen, beeldvorming, consultaties of medicatie). Ook hier blijft het primair belang dat van verzekering-maatschappijen en gelijkaardige instellingen, niet het welzijn van de patient. Een arts die een doeltreffende behandeling kent maar deze info hierom achterhoudt of bagatelliseert, handelt on-ethisch.]

Een Educatief en Geen Bestraffend Instrument

[EBM kan een educatief instrument zijn maar is het zelden. EBM louter volgen omdat het wordt opgedragen, is vernederend en anti-intellectueel. Een sociaal systeem is géén ‘werk van God of de natuur’ maar iets dat we allen samen hebben geconstrueerd. We geven de schuld van onze sociale tekortkomingen (ontoegankelijk en/of onvolkomen gezondheid-verzekering) aan het systeem. Het is wel waar en kan worden gebruikt als verklaring; maar het is geen excuus. EBM is onverschillig wat betreft persoonlijke of sociale omstandigheden maar komt voort uit het geloof dat waar artsen mee omgaan, ziekte is en niet de patiënten die er aan lijden. EBM kleineert de arts, die een protocol moet volgen waarvan zij/hij weet dat het misschien niet in the belang van de patient is en bijgevolg het zelf-respect van de arts ondermijnt.]

Samenvatting: Voor- en Nadelen van EBM

Er zijn meerdere voordelen en een nadeel aan EBM. Het ‘proeven van de pudding’ is zo te zeggen ‘het eten’! Indien correct toegepast zouden EBM en haar aanverwanten de volgende voordelen kunnen hebben:

• Bij het betrouwbaar en correct toepassen op een persoon die behoort tot die bepaalde groep (bv. etniciteit, geslacht, economische status, enz.) kunnen EBM-protocollen nuttig zijn, en soms nodig, voor een bepaalde patient. Maar EBM is, naar mijn mening, helemaal niet nodig voor een goed-opgeleide en attente arts.
• Bij discreet gebruik is EBM handig als een controle-lijst die ervoor zorgt dat er niets van vitaal belang over het hoofd wordt gezien.
• De ontwikkeling van EBM, indien correct gebruikt en met het welzijn van de patient als belangrijkste overweging, kan zeer nuttig zijn bij het educatieve proces. De suggestie dat EBM een protocol is waarop een patient met een bepaalde ziekte simpelweg kan worden aangesloten, vernietigt elke educatieve waarde die de ontwikkeling van een dergelijk instrument ooit heeft gehad.

Ik zelf, als bio-ethicus en (lang geleden) arts die de evolutie van EBM heeft geobserveerd, ben onder de indruk van het gevaar voor artsen, patiënten, het educatieve proces en, uiteindelijk, het gedrag dat het stimuleert. Onbedachtzame afhankelijkheid van EBM doet precies wat we niet willen dat onze studenten doen: wat een lijdende mens is, met een unieke persoonlijke leven-geschiedenis, omzetten in een pathofysiologisch specimen.

• EBM is in principe anti-intellectueel en is eerder ‘doen’- dan ‘denken’-georiënteerd, in de zin dat het een hersenloos algoritme promoot. Ik zou willen beweren dat één van de belangrijkste taken van een arts is dat zij/hij denkt. EBM-protocollen – die inherent met hun aard check-lijsten zijn – leren studenten of assistenten slechts zelden om na te denken; ja, ze ontmoedigen het.
• Er is een neiging om EBM-protocollen te beschouwen als “de juiste manier om dingen aan te pakken” in plaats van als “de huidige (minimaal doeltreffende) manier om dingen te doen”. […]
• EBM-protocollen worden, samen met onze groeiende technische mogelijkheden, steeds meer obstakels voor ons denken en uiteindelijk interfereren ze met de arts-patient-relatie van vertrouwen, een essentieel onderdeel van goede zorg.
• EBM-protocollen worden aanvankelijk beschouwd als wegwijzers en uiteindelijk als dwangbuizen – en dwangbuizen die door veel artsen worden verwelkomd (één vertelde me zelfs dat zij/hij er enthousiast over was omdat ze tijd bespaarden en het niet nodig was dat zij/hij er over na dacht!).
• Erger dan dat – en ook al zullen ze dit ontkennen – instellingen beschouwen dit beleid niet als richtlijnen maar als keurslijf. Artsen die deze “richtlijnen” niet volgen, kunnen dan worden op het matje geroepen – niet omdat de patient leed maar omdat de instelling geld verloor.
• Wanneer een officiële EBM verkondigd wordt, zijn artsen vaak bang om op meer armslag bij hun behandeling aan te dringen. Dit is, naar mijn mening, een grote fout en één die vernederend en kleinerend is voor het beroep dat wordt verondersteld de zieken te behandelen op basis van hun ‘eden’, die allemaal stellen dat etniciteit, politieke, nationale of financiële omstandigheden de besluiten niet mogen beïnvloeden.

Artsen worden, net als vuilnis-mannen of politie-officieren, gesocialiseerd om te geloven dat ze bepaalde verplichtingen hebben. De maatschappij verwacht het van hen, en hoewel een verwachting geen verplichting betekent, geeft een redelijke verwachting – waarvan gedurende jaren wordt volgehouden dat het een verplichting betekent – aan dat het stilzwijgend als zodanig geaccepteerd wordt. Artsen hebben in feite altijd de verplichting gehad om pleitbezorger voor de patient te zijn had en, in het algemeen, zijn ze dat ook geweest. Maar vandaag de dag creëeren we een samenleving waarin artsen worden verscheurd door wat ze denken hun verplichtingen te zijn aan (1) hun werkgever en (2) hun patiënten. […] De belangrijkste ethische verplichting van de CEO is te zien dat de aandeelhouders winst maken. Dat is niet echt het doel van patiënten en artsen, en dus minstens een bron van conflict.

Artsen zouden kunnen – als ze wisten wat solidariteit is en niet alleen lippendienst bewijzen aan een concept dat ze niet begrijpen – bepaalde eisen stellen naar een goede patiënten-zorg toe (en vooral plannen die genoeg tijd aan patiënten besteden) en, indien deze worden afgewezen, beginnen met stakingen. Men kan een aanvang nemen door te weigeren formulieren in te vullen en verder gaan met het niet zien van patiënten voor triviale dingen – en ik durf te wedden dat een verdere escalatie niet nodig zou zijn. Als dat zo was, zou – geloof ik – “behandeling van goed gedefinieerde ‘noodgevallen’” op korte termijn wel succesvol blijken. De eisen van de arts moeten vooral patient-gericht zijn, waardoor de sympathie van het publiek snel verzekerd zou zijn. Hoewel de meeste artsen-organisaties vrij goede plannen voor universele gezondheid-zorg hebben, zullen deze verschillende plannen van internisten, huisartsen, enz. worden genegeerd, terwijl een breder afgesproken plan dat op voorhand goed uitgewerkt is, en gepresenteerd wordt aan beleidsmakers en andere vertegenwoordigers (vooral als de media betrokken zijn), ernstig zal worden genomen. Tot onze eeuwigdurende schande hebben de twee grootste verenigingen van bio-ethici in dit land geweigerd een standpunt in te nemen. Eén van deze organisaties heeft er uiteindelijk voor gestemd dat het zou beginnen een standpunt in te nemen, maar niet omtrent de zaken waarbij de algemene bevolking is betrokken – enkel wat betreft universiteit-conflicten, salarissen en andere dingen waar de leden van de organisaties voordeel mee doen, maar niet ten behoeve van de patiënten of de samenleving.

Terwijl ik bekeek hoe EBM-protocollen zich ontwikkelden, werd ik getroffen door de bereidheid van intelligente mensen zich te laten onderwerpen. Tijdens de verschillende vergaderingen waren de aard van EBM-protocollen en hun potentieel voor misbruik niet het onderwerp van discussie. Artsen waren eerder erg bezorgd over het feit of een bepaald antibioticum kon worden gebruikt, enz. Ze slaagden er niet in het dreigend gevaar te zien dat deze “nuttige richtlijnen” van vandaag, de dwangbuizen van morgen zouden worden die moeten worden gehoorzaamd. […]

Een paar jaar geleden begon een ziekenhuis (het belangrijkste onderwijs-ziekenhuis van een universiteit waar ik ooit les gaf, protocollen voor bepaalde ziekten te ontwerpen. […] Wat ik vrees is dat artsen zullen toegeven aan deze ‘systeem-fout’ en in plaats van het systeem te bestrijden, er simpelweg zullen aan voldoen. In plaats van een reeks van opdrachten te schrijven, kunnen artsen gewoonweg ‘protocol X’ noteren en naar huis gaan. Patiënten zijn individuen en hoewel statistieken cruciaal zijn voor een goede praktijk, kunnen ze niet worden gebruikt bij een individuele patient, die niet alleen overal op de Gauss-curve kan gesitueerd zijn maar die toevallig ook een aantal ziekten zou kunnen hebben die het protocol zouden moeten laten aanpassen.

Besluit

Ik heb de voor- en nadelen van EBM-protocollen besproken. Hoewel mijn visie is dat ze kunnen als richtlijnen kunnen dienen, is het gevaar dat ze dwangbuizen worden geenszins onbeduidend. Een dergelijke procedure dreigt het feit dat elke patient uniek is, verder van de arts te verwijderen en zou dit het kijken naar de ziekte kunnen onderhouden i.p.v. naar de patient die toevallig die ziekte heeft. Door van alle behandelingen een routine te maken, zou het wel eens de nieuwsgierigheid van de artsen kunnen doen dalen en hen naast belangrijke toevallige bevindingen laten kijken. Verder is het gevaar van het gebruik van EBM-protocollen die niet hoofdzakelijk de bedoeling hebben patiënten te helpen (en misschien het geheugen van de arts te trainen) maar te gebruiken als kosten-sparend instrument, betreurenswaardig. Er bestaat geen twijfel dat kosten zo laag mogelijk moeten worden gehouden en verspilling voorkomen. Maar beginnen praten over rantsoenering is het probleem niet – rationalisering is dat wel.