Aan de ‘believers’ van cognitieve gedrag therapie als behandeling voor M.E.(cvs); nogmaals: er is geen wetenschappelijk bewijsmateriaal!

Prof. David F. Marks, psycholoog en redacteur van het ‘peer-reviewed’ tijdschrift Journal of Health Psychology, schrijft veelvuldig over de biologische basis van M.E.(cvs) en de schade die behandeling gepromoot door tegenstanders daarvan (cognitieve gedrag therapie en graduele oefen therapie) bij patiënten kan veroorzaken… Lees bv. ‘ME/CFS and the Wessely School’.

In onderstaand editoriaal betoogt hij samen met anderen over het feit dat het concept van ‘medisch onverklaarde symptomen’ niet langer aanvaardbaar kan worden geacht en dat de hiervoor aanbevolen behandelingen niet meer dan enkel ondersteunend kunnen zijn omdat het bewijsmateriaal waarop ze steunen pover en misleidend is.

Lees in dit verband ook eerdere posts over werk van mede-auteur Keith J. Geraghty: ‘Kritiek op het biopsychosociaal model (& CGT) bij M.E.(cvs)’, ‘Schade door het biopsychosociaal model bij M.E.(cvs)’ & ‘Medisch onverklaarde symptomen behandelen via psychotherapie: substantiële beperkingen’.

————————-

Journal of Health Psychology (September 2021) [Editorial]

The ‘medically unexplained symptoms’ syndrome concept and the cognitive-behavioural treatment model

Michael J Scott (1), Joan S Crawford (2), Keith J Geraghty (3), David F Marks (4)

1 Psychological Therapies Unit, UK

2 North West Boroughs Healthcare NHS Foundation Trust, UK

3 University of Manchester, UK

4 Editor, Journal of Health Psychology, UK

Samenvatting

In de DSM-5 van de ‘American Psychiatric Association’ (2013) werd het gebruik van de term “medisch onverklaarde symptomen” voor niet-neurologische stoornissen afgeschaft. In het Verenigd Koninkrijk vallen behandelingen voor verschillende medische aandoeningen met een onverklaarde etiologie, zoals het Chronische Vermoeidheid Syndroom, prikkelbare darm syndroom en fibromyalgie, nog steeds onder een MUS-paraplu, waarbij cognitieve gedrag therapie gepromoot wordt als een primaire therapeutische benadering. In dit editoriaal becommentariëren we de vraag of het MUS-concept een levensvatbare diagnostische term is, de geloofwaardigheid van het cognitief gedrag therapeutisch MUS-behandelmodel, de noodzaak van training van de behandelaar en de validiteit van het bewijs van effektiviteit in de routine-praktijk.

Inleiding

Medisch onverklaarde klachten (‘Medically unexplained symptoms’, MUS) zijn een veel voorkomend verschijnsel in de huisartsen-praktijk. In theorie brengt de term ‘MUS’ een uiteenlopende reeks slecht begrepen aandoeningen samen onder één paraplu. MUS “refereert naar persistente lichamelijke klachten waarvoor een toereikend onderzoek onvoldoende verklarende strukturele of andere gespecificeerde pathologie blootlegt” en omvatten vermoeidheid, duizeligheid, aanhoudende pijn, hoofdpijn en musculoskeletale klachten. Het belangrijkste onderscheid tussen een MUS-klacht en elke andere medische klacht is de afwezigheid van bekende organische pathologie of andere biomedische rationale voor de symptomen van een patient; MUS omvat dus alle symptomen die persistent en ‘onverklaard’ zijn. Heden te dage worden de medisch onverklaarde klachten samengebracht in een ‘syndroom-concept’. Dit syndroom-verhaal aangaande MUS heeft vervolgens geleid tot een behandel-model dat overéénkomsten veronderstelt in de etiologie van ‘alle’ MUS-klachten met ‘one-size-fits-all’ [“eenheidsworst”]: de zogenaamde ‘cognitief-gedragsmatige model’ behandel-aanpak (CBM).

Aangezien de diagnose-categorie MUS naar verluidt tot een derde van alle patiënten omvat die regelmatig in de eerstelijn-gezondheidszorg worden gezien, benadrukt de omvang van het kunstmatig gecreëerde ‘syndroom’ de absurditeit van een dergelijke conceptualisering. Bewijsmateriaal ter ondersteuning van dit eenheidsmodel is voornamelijk afkomstig van een klein aantal studies over een beperkt aantal aandoeningen, voornamelijk het Chronische Vermoeidheid Syndroom en het prikkelbare darm syndroom, in plaats van het brede scala aan MUS dat in de eerstelijn-gezondheidszorg wordt gezien. Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) en prikkelbare darm syndroom (IBS) zijn de ‘poster aandoeningen’ voor het MUS-concept in de psychologische geneeskunde.

Er zijn maar weinig commentatoren die de geldigheid van het homogeen MUS-label in twijfel hebben getrokken. Artsen in de huisartsen-praktijk begrijpen dat veel patiënten ‘onverklaarde klachten’ hebben, en professionals in de geestelijke gezondheidszorg begrijpen dat zowel psychische als lichamelijke ziekten vaak obscuur en onverklaard blijven in termen van precieze pathogenese, of dat nu schizofrenie of lage rugpijn is. Onze kwestie betreft de drang om wat ‘onverklaard’ is te zien als bewijs van cognitieve of gedragsmatige dysfunktie [zoals voorgesteld door psychologen van de Wessely-school]. Betrouwbare diagnostische criteria zijn een belangrijke stap voor research, omdat ze een gemeenschappelijk taalgebruik aanbieden, maar het is geen garantie dat datgene waarop gefocust wordt ook valide is. De omstreden wetenschappelijke status van de psychosomatische benadering van MUS/M.E.-CVS werd elders onderzocht [Marks DF. The rise and fall of the Wessely school. (2021)].

Er zijn genoeg onderzoekers die een overwegend biologisch model bieden om het Chronische Vermoeidheid Syndroom te helpen verklaren, waardoor het uit de categorie ‘onverklaard’ wordt gered. Dit biologisch model verklaart makkelijk waarom immunologische en endocrinologische variabelen de uitkomst bij M.E./CVS beter voorspellen dan psychologische variabelen. In het CVS-model van Wessely wordt daarentegen geen ‘sleutel en slot’-mechanisme gespecificeerd, d.w.z. welke precipiterende factor, die op een bepaalde voorbestemmende factor inwerkt, noch welke bestendigende factor relevant zou zijn voor welke sleutel/slot-combinatie. Voorbestemmende factoren zijn onder meer persoonlijkheid-kenmerken, ziekte in de vroege kinderjaren en periodieke over-aktiviteit. Tot de precipiterende factoren behoren virussen of stress, terwijl te veel rust nemen of te veel aandacht besteden aan symptomen tot de bestendigende factoren gedragingen worden gerekend. Er is een duidelijk gebrek aan specificiteit in het model van Wessely. Het maakt geen onderscheid tussen een klinische entiteit en de achtergrond ervan, zodat het eerste verloren gaat in een mist van vermeende voorbestemmende, precipiterende en bestendigende risicofactoren, waarvan geen enkele causaal is gebleken voor M.E./CVS.

Invalidering, verwijten aan het slachtoffer en behandeling-schade

Een terugkerend thema bij CGT-behandelaars is de het claimen van dysfunktionele ziekte-overtuigingen (bv. dat symptomen het gevolg zijn van een virus) oorzakelijk verbonden zijn met deconditionering en een slechte prognose (Wessely). Pogingen om patiënten aan te zetten tot cognitieve gedrag therapie (CGT) om de manier te veranderen waarop ze verondersteld worden te denken, zijn geen succesvolle strategie gebleken, zoals de herziene NICE richtlijnen (2020) concluderen. In plaats van de legitimiteit van CGT en het behandel-model in twijfel te trekken, kunnen klinici het falen van CGT toeschrijven aan de onwil van patiënten om hun overtuigingen en gedragingen te veranderen. Aldus ontstaat een zichzelf herhalende, vicieuze cirkel: analyse van de arts → onnuttige overtuigingen en gedrag van de MUS-patient → CGT → mislukking → analyse van de arts → onnuttige overtuigingen van de patient. Deze recursieve cyclus van ‘victim-blaming’ [verwijten aan de patient] maakt het aannemelijk dat MUS-patiënten zich slechter, gefrustreerd en boos voelen.

Het omstreden karakter van het CBM zorgt voor veel onvrede in de patiënten-gemeenschap. Mensen met MUS zijn er helaas aan gewend dat hun symptomen worden weggewuifd en dat zij niet worden geloofd door behandelaars. Sommige researchers duiden dit fenomeen van invalidatie aan als ‘All In Your Head’ (AIYH [allemaal in het hoofd, tussen de oren]. De neurloog Burke [Burke MJ.“It’s all in your head” – Medicine’s silent epidemic. JAMA Neurology (2019) 76: 1417-1418] beschrijft het scenario waarin een behandelaar aan patiënten communiceert dat hun symptomen AIYH zijn aldus:

“…een typische arts/patient-interaktie kan als volgt verlopen: (1) de arts geeft een overzicht van de normale onderzoeken, (2) de patient krijgt te horen dat zij/hij geen bekende medische diagnose heeft, (3) er vindt een korte ongemakkelijke uitwisseling plaats en (4) er wordt weinig verdere uitleg, begeleiding, hulpmiddelen voor of facilitering naar een geschikt verwijzing-proces gegeven. Zelfs als de beruchte zin niet expliciet wordt uitgesproken, kan deze sequentie de patient voor zichzelf laten afleiden dat het allemaal tussen haar/zijn oren moet zitten… Het ontoereikend beheren van dit segment van de geneeskunde vertegenwoordigt een stille epidemie die langzaam de relaties tussen patient en arts uitholt, onnodige invaliditeit in stand houdt en de middelen in de gezondheidszorg onder druk zet).”

Allyson C Bontempo [The need for a standardized conceptual term to describe invalidation of patient symptoms. Journal of Health Psychology (2021)] identificeert meer dan 25 verschillende termen of uitdrukkingen die gebruikt worden ter beschrijving van de invalidatie van patiënten en/of symptomen, waaronder: afgewezen, genegeerd, afgescheept, weggewimpeld, niet ernstig genomen, niet geloofd, niet erkend, gedelegitimiseerd, buiten beschouwing gelaten, in diskrediet gebracht, gediskwalificeerd, gedevalueerd, ontkend, afgewezen, gebagatelliseerd en geminimaliseerd. Onverklaarbare symptomen worden door behandelaars toegeschreven aan psychologische processen of algemene pathologie wanneer symptomen: (i) door hen als ‘niet echt’ worden gezien, ingebeeld of allemaal in het hoofd of de geest; (ii) worden afgeschilderd als een uiting van neurotisch gedrag, stress, angst, depressie, hysterie, somatisatie of hypochondrie; en (iii) als simulatie/veinzen, overdrijving of over-reaktie van/op hun symptomen.

Het aannemen van het CBM geeft waarschijnlijk een negatieve bevooroordeling van de manier waarop artsen mensen met MUS benaderen [Geraghty K. The negative impact of the psychiatric model of Chronic Fatigue Syndrome on doctors’ understanding and management of the illness. Fatigue Biomedicine Health & Behavior (2020) 8: 167-180]. Dit kan verklaren waarom veel MUS-patiënten zich niet geloofd en niet gesteund voelen bij het betrachten van medische zorg. In het geval van M.E./CVS, bijvoorbeeld, slaagt het CBM er niet in om een substantieel deel bewijsmateriaal te incorporeren, dat meerdere biologische gebreken in verband met M.E./CVS aantoont [Marks DF. Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome as a breakdown of homeostasis. Qeios (2021)]. Mensen in medische opleiding en artsen zullen aanzienlijk meer training en klinische blootstelling aan M.E.-patiënten nodig hebben, gewapend met een beter bewustzijn van misleidende en onbewezen beweringen geassocieerd met het cognitief-gedragsmatig model, als ze succes willen boeken met behandelingen gebaseerd op het CBM.

De minachtende benadering en de ongeschikte behandelingen die aan patiënten met MUS worden aangeboden, kunnen bij de patiënten leiden tot gevoelens van frustratie en teleurstelling, en kunnen ook daadwerkelijk schade berokkenen. Een aanzienlijk deel van de mensen met Myalgische Encefalomyelitis of Chronisch Vermoeidheid Syndroom (M.E./CVS) heeft melding gemaakt van iatrogene [iatrogenese = ziek worden door medisch ingrijpen; de negatieve invloed van de gezondheidszorg op de gezondheid] en behandel-schade na graduele oefen therapie (GOT), cognitieve gedrag therapie (CGT) en fysiotherapie. Een recente studie in opdracht van NICE rapporteerde:

“Veel mensen met ernstige M.E./CVS rapporteren boosheid en frustratie bij het omgaan met de medische wereld, een aanzienlijk deel vindt het krijgen van een diagnose een lastige taak en meldt dat artsen weinig kennis hebben van de ziekte… GOT scoorde het hoogst voor negatieve responsen, gevolgd door CGT en fysiotherapie… Deelnemers melden dat de druk om grenzen te overschrijden, vaak via deelname aan graduele oefen therapie of fysiotherapie, resulteert in een soort negatieve symptoom-respons die dagen tot maanden kan duren en velen melden geassocieerd psychologisch leed bij dergelijke terugvallen” (p. 8).

Een derde van een staal van 60 patiënten met ernstige Myalgische Encefalomyelitis (M.E.) rapporteerde zich slechter te voelen na GOT, een zesde voelde zich slechter na CGT en 13% voelde zich slechter na fysiotherapie.

De nieuwe NICE richtlijn (2020) omtrent veiligheid is consistent met de visie van aanhangers van het biomedisch model, die vaststelden dat CGT en GOT mogelijk schadelijk zijn voor veel M.E./CVS-patiënten met. Inspanning is bijna onvermijdelijk bij GOT bij patiënten met ernstige M.E. en zal waarschijnlijk post-exertionele vermoeidheid veroorzaken, waardoor de aërobe capaciteit afneemt, spier- en skeletpijn toeneemt, en neurocognitieve stoornissen, vermoeidheid en zwakte verhogen, en een de hersteltijd langer wordt. Het routinematig behandelen van mensen met MUS d.m.v. CGT en GOT roept ethische vragen op, zeker als de behandelaars niet voldoende zijn opgeleid in klinische/gezondheid-psychologie en/of huisartsen-geneeskunde.

De nutteloosheid van de behandeling van MUS in de routine-praktijk

De Britse ‘NHS Improving Access to Psychological Therapies’ (IAPT) dienstverlening met betrekking tot MUS vindt plaats buiten de grenzen van wat normaal gesproken wordt beschouwd als een door bewijsmateriaal ondersteunde behandeling. In het bijzonder: er werden geen gerandomiseerde gecontroleerde proeven uitgevoerd met onafhankelijke beoordelaars; er werd geen evaluatie in de routine-praktijk uitgevoerd door degenen die niet betrokken waren bij het ontwikkelen van de oorspronkelijke MUS-protocollen; en er werd geen bewijs getoond voor de doeltreffendheid in de routine-praktijk. Aanhangers van de Wessely-school gebruikten geen objectieve primaire uitkomst-meting maar namen in plaats daarvan hun toevlucht tot een hybride van zelf-rapportering en beoordeling door een klinicus, zodat de eerste de tweede kon beïnvloeden, waardoor de standaard methodologische norm van geblindeerde onafhankelijke klinische beoordeling aan het wankelen werd gebracht. Een meta-analyse van de doeltreffendheid van CGT bij somatoforme stoornissen en medisch onverklaarde lichamelijke omvatte 15 studies, maar geen enkele daarvan gebruikte een categoriek eindpunt voor remissie. De primaire uitkomst was de ernst van somatische symptomen. Maar dergelijke continue metingen zijn er die de respons en niet de remissie meten. Zij geven geen indicatie van het percentage mensen dat aan het eind van de behandeling niet langer lijdt aan somatoforme stoornis of MUS, noch van de duur van het herstel. Bovendien zijn zelfrapportering-metingen altijd onderhevig aan verwachtingen en eisen. Er was geen vergelijking van CGT-behandeling met actieve placebo. De auteurs van deze meta-analyse concluderen: “De globale kwaliteit van het bewijsmateriaal is relatief laag vanwege een hoog risico op vooringenomenheid door het gebrek aan blindering van…uitkomst-beoordelaars” en “publicatie-bevooroordeling wat betreft somatische symptomen na de interventie en bij follow-up”. Maar deze gebreken doen enigszins afbreuk aan de conclusies van de auteurs over de werkzaamheid van CGT voor somatische symptomen. Er zijn ook grote twijfels over de getrouwheid aan de CGT-protocollen in de studies, waarbij minder dan de helft thuiswerk oplegde – een belangrijk kenmerk bij dit type psycho-educatieve interventie. Aan de oppervlakte verstrekt de meta-analyse munitie voor de bredere verspreiding van CGT voor MUS. In deze context zullen dienstverleners en financiers zich waarschijnlijk richten op operationele zaken zoals aantallen die het systeem verwerkt en wachtlijsten.

Vooringenomenheid qua bevestiging en het opbloeien van behandeling

In de haast om een psychologische behandeling voor MUS te verspreiden, bestaat het gevaar dat er geen controle plaatsvindt op de werkelijke resultaten, d.w.z. dat de patiënt de ‘waargenomen’ veranderingen als klinisch zinvol zou erkennen. In deze context zullen verspreiding-pogingen waarschijnlijk worden gelegitimeerd op basis van veranderingen in zelfrapporteringen, die om ontelbare redenen kunnen optreden, waaronder: ‘inspanning-verantwoording’, waarbij patiënten de kosten van de behandeling trachten te rechtvaardigen, of de wens om de arts een plezier te doen. De dienstverleners zullen een zelfdienende, zij het niet noodzakelijkerwijs bewuste, bevestiging-vooringenomenheid aan de dag leggen. Op het gebied van MUS moeten onafhankelijke beoordelaars zich bewust zijn van de mogelijkheid dat behandeling van MUS schadelijk kan zijn, omdat klinici wordt geadviseerd kliënten af te raden onderzoek te ondergaan terwijl ze CGT volgen en om onderzoek, als ze nieuwe symptomen ontwikkelen, 2 weken uit te stellen. Dit is verontrustend omdat misdiagnose onder de paraplu-term van MUS aan de orde van de dag is, waarbij een vijfde tot een derde het risico loopt op een onjuiste voorlopige verkeerde diagnose als MUS in, bijvoorbeeld, neurologie- en cardiologie-klinieken. Pleitbezorgers van een primair biologisch model voor CVS hebben gesuggereerd dat interventies met cognitieve gedrag therapie of graduele oefen therapie mogelijk schadelijk zijn voor veel CVS-patiënten, omdat de onderliggende pathofysiologische afwijkingen geïntensiveerd kunnen worden door fysieke stressoren [Geraghty K et al. Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome patients’ reports of symptom changes following cognitive behavioural therapy, graded exercise therapy and pacing treatments: Analysis of a primary survey compared with secondary surveys. Journal of Health Psychology (2019) 24:1318-1333].

In het gepubliceerde ontwerp van de NICE-richtlijn voor M.E./CVS wordt de steun voor deze twee behandelingen ingetrokken wegens de lage kwaliteit van het bewijsmateriaal en het risico op schade. Bovendien wordt een ondersteunende rol voor CGT voorgesteld, eerder dan een curatieve aanpak. Er is dringend behoefte aan een onafhankelijke externe audit van CBT-behandelingen voor MUS, waarbij de methodologische normen van het laatste decennium worden gehanteerd en niet die van het vorige millennium.

Besluiten

Het MUS-concept kan niet langer worden aanvaard als een levensvatbare diagnostische term. De geloofwaardigheid van het cognitief gedrag-therapeutisch MUS-behandeling-model heeft een dieptepunt bereikt en zou slechts een ondersteunende rol in de behandeling mogen worden toebedeeld. Er is een dringende noodzaak vastgesteld om praktische opleiding te voorzien en men moet zich meer bewust worden van de misleidende aard van het bewijsmateriaal van povere kwaliteit wat betreft de doeltreffendheid van de CGT-benadering in de routine-praktijk.