Het departement immunologie van het St Helier ziekenhuis biedt uitgebreide immunologsiche diagnostische testen aan en de belangrijkste research-interesses omvatten NK-cellen en onvruchtbaarheid, allergie, immunodeficiëntie en het Chronische Vermoeidheid Syndroom. Dr Amolak Bansal is er specialist immunologie, Brian Ford is biomedisch wetenschapper. Zij proberen verklaringen te vinden voor de (nog gecontesteerde) Rituximab-behandeling bij CVS.

Onderstaande research suggereert abnormaliteiten van immuun-cellen (nl. B-cellen die antilichamen aanmaken, die zich aan infektueuze agentia hechten en deze zo merken om vernietigd te worden door andere componenten van het immuunsysteem) die de theorie ondersteunen dat CVS een auto-immune ziekte is. Auto-immuniteit betekent dat het immuunsysteem verkeerdelijk het eigen/gezond weefsel als een infektueus agens identificeert en aanzet tot de vernietiging er van.

De auteurs stellen dat CVS-patiënten subtiele abnormaliteiten van het humoraal immuunsysteem vertonen. (Met humorale immuniteit wordt bedoeld die waar de B-lymfocyten en hun produkten (antistoffen, complement-proteïnen en bepaalde anti-microbiële peptiden) in tussenkomen – de cellulaire immuniteit omvat de T-lymfocyten en hun produkten (cytokinen).) De oorzaak van de veranderingen is niet duidelijk. Ze speculeren dat er een tendens tot auto-immuniteit is. Het onderzoek gebeurde bij een kleine groep (33) patiënten die voldeden aan de Canadese en de Fukada criteria.

Humorale immuniteit omvat ook: T_h2-aktivatie (T-helper-cellen; helpen andere immuun-cellen via afgifte van cytokinen), vorming van kiem-centra (‘germinal centres’, plaatsen in de lymfeknopen en het perifeer lymfe-weefsel waar rijpe B-lymfocyten snel prolifereren) en wisselen (‘switching’) van immuunglobluline-isotype (genetische variaties of verschillen in de vaste gebieden van zware en lichte ‘ketens’ (peptiden) die een immuunglobluline vormen), affiniteit- maturatie (proces waarmee B-cellen antilichamen aanmaken met een steeds hogere affiniteit voor een bepaald antigen) en generatie van geheugen-cellen (antilichaam-producerende cellen). Het refereert ook naar de effector-funkties voor antilichamen (omvat neutralisatie van pathogenen en toxinen, klassieke complement-aktivatie (complement = reeks plasma-eiwitten (complement-factoren) die via een kettingreactie (cascade) aanleiding geven tot lyse van met antilichamen bedekte cellen), en het bevorderen van fagocytose via opsonisering (opsoniseren = het oppervlak van pathogenen bedekken met proteïnen, antilichamen/complement, zodat ze makkelijker kunnen opgenomen worden door fagocyten – ‘etende cellen’) en eliminatie van pathogenen.

Een naïeve B-cel is een B-cel die nog niet aan een antigen werd blootgesteld. Wanneer dit gebeurt wordt deze een geheugen-B-cel. Onrijpe B-cellen wordt aangemaakt in het beenmerg. Nadat ze het IgM+ onrijp stadium hebben bereikt, migreren ze naar secundair lymfoïd weefsel (milt, lymfe-knopen, enz.). Daar worden ze transitionele B-cellen genoemd en sommige differentiëren naar rijpe B-lymfocyten. Bij z’n ontwikkeling doorloopt een B-cel verschillende stadia (telkens met een verschillende samenstelling van het variabel domein in het immunoglobuline dat elke individuele B-cel aanmaakt).

Wanneer een bepaalde stap in de rijping van de de B-cel fout gaat, ondergaat deze apoptose (geprogramemerde cel-dood), in dit geval ‘klonale deletie’(deaktivatie van de cel na expressie van receptoren voor zelf-antigenen vóór ze zich tot immunocompetente cellen ontwikkelen) genaamd. In het beenmerg worden constant B-cellen geproduceerd. Wanneer de B-cel receptor op het oppervlak van een B-cel overéénkomt met gedetekteerde antigenen, prolifereert deze B-cel (‘klonale expansie’) en secreteert antilichamen met binding-plaatsen die identiek zijn aan die op het cel-oppervlak. Er worden geheugen-B-cellen gevormd die dat antigen herkennen. Zo wordt een efficiënte en krachtige immuun-respons gegarandeerd voor wanner het antigen nog eens opduikt.

B-cel membraan-receptoren evolueren en veranderen gedurende het leven van de B-cel. Bepaalde proteïnen (o.a. BAFF-R, ‘B-cell activating factor’ receptor) zijn aanwezig op rijpe én on-rijpe B-cellen.. CD20 (Proteïne uit de immunoglobuline super-familie; komt ook tot expressie bij neuronen in de hersenen en speelt mogelijks een rol bij synaptische plasticiteit. Rituximab is een anti-CD20 antilichaam.) komt tot expressie bij alle stadia van B-cel ontwikkeling, uitgezonderd de eerste en de laatste.

Na het verlaten van het beenmerg, werkt de B-cel als een antigen-presenterende cel (APC). Ze neemt aanvallende antigenen op via receptor-gemedieerde endocytose en verwerkt ze. Stukjes van het pathogen (antigene peptiden) worden aan MHC II molekulen (‘Major Histocompatability Complex’; bij mensen HLA – ‘Humaan Lymfocyt Antigenen’ – genaamd; genen die coderen voor eiwitten op de membranen van de meeste cellen en een rol spelen bij de herkenning van ‘eigen’ en ‘niet-eigen’ elementen) gehecht en via het extracellulair oppervlak aan CD4+ T-cellen (T helper cellen) aangeboden. Deze binden op het MHC II/antigen en aktiveren de B-cel. Na stimulatie door een T-cel (gewoonlijk in germinale (of kiem-) centra van secundaire lymfoïde organen) differentieert de geaktiveerde B-cel tot meer gespecialiseerde cellen. B-cellen uit de kiem-centra kunnen differentiëren tot geheugen-B-cellen of plasma-cellen. Dit wordt bepaald door een proces dat affiniteit-maturatie (zie eerder) wordt genoemd. De meeste B-cellen zullen plasmablasten (voorlopers van plasma-cellen; zie bespreking)) worden – eventueel plasma-cellen (ook plasma B-cellen, plasmocyten of effector B-cellen genoemd) – en grote volumes antilichamen gaan produceren.

————————-

Clinical & Experimental Immunology [pre print]

Altered functional B-cell subset populations in patients with Chronic Fatigue Syndrome compared to Healthy Controls

A.S. Bradley, B. Ford, A.S. Bansal

Department of Immunology, St. Helier University Hospital NHS Trust, Carshalton, Surrey, SM5 1AA

[Dit werk werd mogelijk gemaakt door financiering van ‘ME solutions’ en de nalatenschap van Abraham Goudsmit.]

Samenvatting

Chronische Vermoeidheid Syndroom (CVS) is een heterogene aandoening met een onbekende etiologie, gekenmerkt door invaliderende vermoeidheid, hoofdpijnen, slaap-stoornissen en meerdere andere symptomen. De aanvang van CVS kan volgen op een virale infektie of een periode van stress. Patiënten met CVS hebben geen [?] hypo-gammaglobulinaemie [te weinig gamma-globulinen (type antilichamen) in het bloed], voorbestemdheid tot terugkerende bakteriële infekties of symptomen van auto-immuniteit. Tot op heden werden defekten qua aantallen of funktie van B-cellen in de literatuur niet aangetoond. Behandeling met anti-B-cel therapie gebruikmakend van Rituximab bleek echter voordelig voor CVS-patiënten. We postuleerden daarom dat patiënten met CVS een subtiele dysfunktie van de humorale immuniteit hadden en voerden een uitgebreide B-cel immunofenotypering uit. We karakteriseerden gedetailleerd de verschillende subgroepen B-cellen van 33 patiënten met CVS die voldeden aan de Canadese en Fukada criteria voor CVS en vergeleken deze met 24 voor leeftijd en geslacht gematchte gezonde controles (HC). CVS-patiënten hadden grotere aantallen naïeve B-cellen uitgedrukt als % lymfocyten – 6,3% t.o.v. 3,9% bij HC (P = 0.034), grotere aantallen naïeve B-cellen als % B-cellen – 65% t.o.v. 47% bij controles (P = 0.003), grotere aantallen transitionele B-cellen – 1,8% t.o.v. 0,8 % bij controles (P = 0.025) en verminderde aantallen plasmablasten – 0,5% t.o.v. 0,9% bij controles (P = 0.013). Hoewel de oorzaak van deze veranderingen onduidelijk is, speculeren we of ze een subtiele tendens naar auto-immuniteit zouden kunnen suggereren

Inleiding

De ziekte Chronische Vermoeidheid Syndroom / Myalgische Encefalomyelitis (CVS/ME) heeft, wanneer deze strikt wordt gedefinieerd, een prevalentie van ca. 0,2 %. De diagnose van CVS is tegenwoordig gebaseerd op het voldoen aan één of meer criteria en de afwezigheid van alternatieve medische of psychiatrische oorzaken voor de vermoeidheid. De klinische vaststelling wordt dikwijls aangevuld met testen voor haematologische, biochemische, endocriene en immunologische dysfunktie, alsook onderzoeken die inflammatie en gluten-gevoeligheid nagaan. Deze zijn bijna altijd normaal of negatief.

De etiologie van CVS wordt nog steeds verre van begrepen. Klinici blijven verdeeld over het feit of de ziekte een fysieke of psychologische oorzaak heeft. De verschillende etiologische hypothesen omvatten virussen, immuun-dysfunktie, neurologische ziekte, neuro-endocriene aandoening, metabole of autonome stoornissen, ion-kanaal dysfunktie, en blootstelling aan toxinen of vaccinaties. Het is natuurlijk mogelijk dat CVS de klinische manifestaties van een ziekte vertegenwoordigt die wordt veroorzaakt door één of meerdere van deze factoren.

De voorbije jaren hebben we een verhoogde prevalentie van aanhoudende vermoeidheid gezien bij onze patiënten met primaire antilichaam-deficiëntie en speculeerden we omtrent een subtiele B-cel dysfunktie bij CVS. Drie CVS-patiënten behandeld [in Noorwegen] met in totaal 3 afzonderlijke Rituximab-infusen ondervonden symptomatisch voordeel na elk infuus. Een daaropvolgende grotere dubbel-blinde, placebo-gecontroleerde klinische proef toonde symptomatisch voordeel bij 67% van de CVS-patiënten die 2 infusen Rituximab kregen, versus 13% CVS-patiënten met placebo [Er is echter grote voorzichtigheid geboden omtrent het maken van verregaande conclusies hierover.]. Deze resultaten suggereren de betrokkenheid van B-cellen bij de pathologie van CVS, bij ten minste een subrgroep patiënten. Belangrijk is dat Rituximab niet enkel CD20+ cellen (B-cellen) vermindert maar over veel mechanismen beschikt, inclusief het downreguleren van CD40L [CD40-ligand; een lid van de TNF-familie. Er wordt gedacht dat CD40-CD40-L interakties een meer algemene rol spelen bij immuun-regulering. Zie ook ‘Symptoom-opflakkering verbonden met cytokine-aktiviteit bij CVS’] en CD80 [een signaal-proteïne nodig voor T-cel aktivatie] op B-cellen, om de CD4 effector-cellen te doen dalen, de aantallen en aktivatie van NK-cellen te verminderen, macrofaag-maturatie te induceren, TNFα-secretie te reduceren en de onderdrukkende funktie van T regulerende cellen te verminderen [Clin Rev Allergy Immunol (2008) 34: 74-9: “In klinische proeven aangaande Rituximab bij auto-immuunziekten bleek de relatie tussen klinisch nut en mate/duur van de B-cel depletie niet altijd optimaal, en was de vermindering qua auto-antilichamen slechts selektief.”]. De aanvang van B-cel depletie correleerde met vermindering qua symptomen […]. Mogelijke verklaringen voor de verbetering van de CVS-symptomen ten gevolge B-cel depletie omvatten het toelaten van een her-bevolking van het B-cel compartiment met normale aantallen voor elke subgroep-populatie, m.a.w. het ‘resetten’ van het B-cel compartiment. Een alternatieve verklaring is het verwijderen van auto-reaktieve B-cellen die verantwoordelijk zouden kunnen geweest zijn voor de CVS-pathologie. Daarnaast zou de depletie van B-cellen ook kunnen hebben geresulteerd in de verwijdering van de plaats en het reservoir van één of meerdere lymfotrofe B-cel virussen zoals Epstein-Barr. het is verleidelijk de voorkeur te geven aan de verwijdering van auto-reaktieve B-cellen, aangezien het vrouwelijk overwicht bij CVS ook courant is bij veel auto-immune ziekten. Daarenboven is het recidicief verloop van CVS gelijkaardig met verscheidene auto-immune ziekten. Bovendien suggereren de gestegen frequentie van door patiënten gemelde lymfadenopathie [afwijkingen/vergroting van de lymfeklieren], pijnlijke keel, spier- en gewricht-pijn (die wordt vastgesteld bij CVS) een inflammatoir proces [Zie: ‘CVS: inflammatie, immuun-funktie en neuro-endocriene interakties’].

CVS-patiënten lijden niet onder terugkerende bakteriële infekties zals degenen met primaire immuun-deficiëntie, maar het is mogelijk dat subtiele defekten van de werking van B-cellen aan de basis van CVS ligt. We hadden de bedoeling het fenotype van B-cel populaties in het perifeer bloed van CVS-patiënten te karakteriseren, en dit te vergelijken met gezonde, voor geslacht en leeftijd gematchte individuen. Deze benadering probeerde te bepalen of depletie van abnormale B-cellen m.b.v. Rituximab een mechanisme vormt voor symptomatische verlichting bij CVS-patiënten. We bepaalden ook serum immunoglobuline-concentraties als een algemene screening van de B-cel funktie. Antilichamen zijn bij een immuun-respons vereist, om pathogenen en toxische produkten te neutraliseren en opsoniseren, en om het klassiek complement-systeem te aktiveren. Gebrekkige antilichaam-klasse ‘switching’ [zie onze inleiding] en antilichaam-produktie zou resulteren in terugkerende infektie, zoals bij toestanden van primaire immuun-deficiëntie; een matiger defekt zou echter leiden tot een ongeschikte immuun-respons en mogelijks auto-immuniteit.

Materialen en Methodes

Selektie van individuen en ethische goedkeuring

[…] CVS-patiënten voldeden aan de Fukada, Canadese en Oxford criteria. De Chalder vermoeidheid-schaal werd gebruikt om moeheid te beoordelen […]. De ‘Hospital Anxiety Depression Schaal’ (HADS) en klinische geschiedenis werden gebruikt om betekenisvolle depressie en angst vast te stellen. Klinisch depressieve patiënten (HADS depressie > 7) en individuen met HADS angst > 7 werden voor de studie uitgesloten omdat bekend staan het immuunsysteem te beïnvloeden. Een slechte gemoedstoestand kan voorkomen bij CVS (door de chronische aard van de symptomen) maar deze is te onderscheiden van een majeure depressie: CVS-patiënten vertonen de klassieke symptomen van depressie (schuldgevoel, anhedonie en lage motivatie) niet. Van de 56 kiesbare CVS-patiënten, werden er 23 uitgesloten omdat ze medicatie namen die de stemming beïnvloedt, slaap-apneu, naalden-fobie of zeer mild symptomen hadden.

[…]

B-cel immunofenotypering

[FACS, fluorescntie-geaktiveerde cel-sortering; zgn. flow-cytometrie: scheiding van cel-populaties na labeling met een fluorescent antilichaam]

Meting van immunoglobuline-concentraties

[Nefelometrie: analytische techniek op basis van licht-verstrooiing]

Gegevens en statistische analyse

[…]

Resultaten

[…] De meerderheid van de patiënten (n = 23) hadden een gematigde vorm van CVS (bepaald via de ‘Chalder Fatigue Scale’). Twee patiënten waren ernstig aangetast en de rest (n = 8) licht. Het bereik van de meeste gemeten B-cel populaties was voor patiënten en controles nogal breed. Dit was te verwachten, aangezien B-cellen een dynamische immuun-populatie zijn. B-cel populaties fluctueren in respons op vele parameters, zoals infektie en stress; dus werden dicht bij elkaar liggende clusters gegevens niet verwacht. De meerderheid van B-cel subgroep populaties vertoonden geen significant verschil bij patiënten t.o.v. controles. De volgende waren wel significant verschillend. CVS-patiënten hadden grotere aantallen naïeve B-cellen uitgedrukt als % lymfocyten – 6,3 % vs. 3,9 % bij HC (P = 0.034), grotere aantallen naïeve B-cellen als % B-cellen – 65 % vs. 47 % bij controles (P = 0.003), grotere aantallen transitionele B-cellen – 1,8 % vs. 0,8 % bij controles (P = 0.025) en gedaalde aantallen plasmablasten – 0,5 % vs. 0,9 % bij controles (P = 0.013).

Immunoglobuline-concentraties

De immunoglobuline-concentraties van de CVS-patiënten en controles waren normaal […]. Dit was te verwachten aangezien geen enkele van de groepen terugkerende infektie rapporteerden.

Toepassing van de CVID klassificatie op CVS-patiënten

Omwille van hun tendens tot ‘terugkerende infekties’, suggereerden sommige patiënten-groepen dat mensen met CVS een soort van immuun-deficiëntie syndroom hebben. Met dit in gedachten werden de gegevens van de B-cel karakterisatie gebruikt om CVS-patiënten en controles te klassificeren naar gelang die van verschillende definities voor CVID [‘common variable immunodeficiency’ of ‘late onset’-hypo-gammaglobulinaemie; een immunologisch zeer heterogene groep van soms familiair, soms sporadisch voorkomende aandoeningen waarbij geleidelijk aan een progressieve immuun-deficiëntie ontstaat.]. Deze definities worden gebruikt om CVID-patiënten in groepen op te delen waarvan wordt gedacht dat ze waarschijnlijk complicaties zoals lymfadenopathie, splenomegalie [vergrote milt], granulomas [nodules chronisch inflammatoire cellen] en auto-immuniteit zouden ontwikkelen. CVS-patiënten lijden gewoonlijk niet aan splenomegalie, granuloma’s of significante auto-immuniteit en dus werd verwacht dat deze analyse geen verschillen tussen de CVS-patiënten en controles zou aantonen. Inderdaad: er was geen significant verschil tussen de CVS-patiënten en de controles wat betreft klassificatie […].

Bespreking

We selekteerden een goed gedefinieerde groep CVS-patiënten en een groep voor leeftijd, geslacht en ethniciteit gematchte controles. We detekteerden geen verschil qua immunoglobulinen-concentraties. Vergeleken met de HC had de CVS-groep significant grotere aantallen transitionele B-cellen, naïeve B-cellen en kleinere aantallen plasmablasten uitgedrukt als percentage B-cellen.

CVS en B-cellen

B-cellen produceren antilichamen en zijn krachtige antigen-presenterende cellen. Stoornissen van de B-cel funktie of ontwikkeling leidt tot terugkerende infekties, of een neiging tot auto-immuniteit of allergie. De meerderheid van eerdere studies bij CVS-patiënten vonden geen verschil qua B-cel aantallen of immunoglobulinen-concentraties vergeleken met HCs. Interessant is dat één studie wel verhoogde aantallen B-cel lymfocyten vond bij CVS-patiënten, waarbij een subgroep van deze patiënten (37%) een toename van CD5+CD19+ B-cellen vertoonde. Deze cellen worden beschouwd als producenten van IgA [antilichaam-type  - dat vooral wordt aangetroffen in slijmvlies-secreties - met als voornaamste funktie het lichaam te beschermen tegen indringers], en de verhoogde aantallen vermeend betrokken bij auto-immune ziekte. Al deze studies werden echter gepubliceerd vóór de nieuwe CVS-definities werden voorgesteld; onze CVS-groep is dus niet direct vergelijkbaar met deze studies. Hoedanook lijden CVS-patiënten niet significant aan terugkerende infekties van de onderste en bovenste luchtwegen, het is dus onwaarschijnlijk dat CVS-patiënten diepgaande B-cel abnormaliteiten vertonen Er werden echter immune abnormaliteiten gesuggereerd door de resultaten van een grote epidemiologische studie, die 1,2 miljoen kanker-gevallen en 100.000 controles bekeek. Deze studie vond dat CVS geassocieerd was met een verhoogd risico op Non-Hodgkins lymfoom (NHL) bij oudere patiënten [Chang CM, Warren JL & Engels EA. Chronic Fatigue Syndrome and subsequent risk of cancer among elderly US adults. Cancer (2012)]. De auteurs speculeerden dat het verhoogd risico op NHL toe te schrijven aan CVS, zou kunnen wijzen op chronische immuun-aktivatie of infektie. Specifiek: het NHL-subtype dat het meest met CVS geassocieerd bleek, was B-cel lymfoom, wat kan wijzen op problemen met B-cel ontwikkeling; maar er is meer research vereist op dit gebied. Bovendien bleken CVS-patiënten voordeel te halen uit een behandeling via herhaalde infusen met Rituximab. Hoewel het exacte mechanisme van het symptomatisch voordeel onduidelijk is, is het mogelijk dat het verband houdt met de eliminatie van dysfunktionele B-cel populaties. Zodoende zouden CVS-patiënten een soort ongewone, niet-herkende auto-immuun ziekte kunnen hebben, of is het mogelijk dat CVS-patiënten niet in staat zijn lymfotrofe virale infekties onder controle te houden door één of ander defekt van het B-cel geheugen of T-cel dysfunktie. Zover we weten, werd geen melding gemaakt van uitgebreide B-cel immunofenotypering bij de CVS-patiënten die Rituximab kregen. Onze vroegere observatie van aanhoudende vermoeidheid bij mensen met primaire antilichaam-deficiëntie, ondersteund door het voordelig effekt van Rituximab bij CVS, zette ons aan om specifiek te zoeken naar een subtiel defekt bij B-cel subgroepen, één dat niet zou zijn gevonden via een eenvoudige analyse van de aantallen B-cellen.

B-cel ontwikkeling en transitionele B-cellen

B-cel ontwikkeling in het beenmerg is antigen-onafhankelijk en is een strikt geregeld proces. Na meerdere expansies [zie onze inleiding], vervangen funktionele lichte-ketens de surrogaat lichte-ketens en vormen ze een paar met de μ zware-keten, resulterend in IgM-expressie op het cel-oppervlak en vorming van de B-cel receptor (BCR). BCR-expressie laat negatieve selektie van auto-reaktieve B’s en hun eliminatie via apoptosis toe. Deficiëntie van negatieve selektie die cellen met auto-reaktieve zware-ketens elimineert, zou de ontwikkeling van systemische auto-immuniteit kunnen toelaten. Overlevende B-cellen worden dan transitionele B-cellen (CD19+CD38++IgM+IgD+) en migreren via het perifeer bloed naar de secundaire lymfoïde organen zoals de milt, waar volledige rijping gebeurt. Slechts 10-20% van de onrijpe B-cellen aangemaakt in het beenmerg bereikt de milt, een groot gedeelte wordt verwijderd omwille van de expressie van auto-reaktieve BCRs. Onze CVS-patiënten vertoonden een verhoging qua transitionele B-cellen, dus is het verleidelijk om te speculeren over het feit of dit een gebrekkig negatief selektie-controlepunt [Positieve selektie kiest cellen met een T-cel receptor die op MHC-molekulen kan binden. Zie onze inleiding.] weerspiegelt. Als dit zo is, kan het gevolg van dit defekt zelf-reaktieve B-cellen aanmoedigen om het beenmerg te ontvluchten. Belangrijk: er werden gestegen aantallen transitionele B-cellen gerepporteerd bij meerdere patiënten-groepen met gebrekkige humorale immuniteit, inclusief patiënten met SLE [systemische lupus erythematosus; een auto-muunziekte], X-gebonden lymphoproliferatieve ziekte [genetische afwijking waardoor het immuunsysteem abnormaal op sommige virale infekties reageert], CVID, patiënten die herstellen van haemopoietische transplantatie en pasgeborenen.

B-cel ontwikkeling in de milt en naïeve B-cellen

In de milt rijpen transitionele B-cellen tot lang-levende naïeve B-cellen (CD19+IgM+IgD+CD27-) en een belangrijke overleving-factor is BAFF [B-cel aktiverend factor of Blys; B-Lymfocyt Stimulator] en zijn receptor BAFF-R. De CVS-patiënten hadden grotere aantallen naïeve B-cellen vergeleken met controles, wat niet verrassend is aangezien ze grotere aantallen transitionele B-cellen (die voorlopers van naïeve B-cellen zijn) hadden. Niettemin is het ook mogelijk dat CVS-patiënten meer BAFF zouden kunnen produceren om de overleving van deze verhoogde aantallen naïeve B-cellen toe te laten. Eens deze transitionele fase van ontwikkeling doorlopen, ontwikkelen B-cellen tot folliculaire B-cellen [in de lymfe-klieren] (CD19+CD27-CD38+mIgD+mIgMhi) of marginale zone [MZ; zone met een unieke rol in de afweer, tussen de rode (netwerk van bloedvaten) en de witte (lymfatisch weefsel) pulp van de milt] B-cellen (CD19+CD27+CD38-mIgD+mIgMhi).

Plasmablasten

Het tegenkomen van een antigen stimuleert affiniteit-maturatie van de BCR via ‘somatische hyper-mutatie’ in germinale centra [zie onze inleiding]. Tijdens dit proces kunnen folliculaire B-cellen differentiëren tot geheugen B-cellen (CD19+CD27+CD38+mIgM-mIgD-) of plasmablasten (CD19+CD27++CD38hi), terwijl MZ B-cellen slechts differentiëren tot plasmablasten. Geheugen B-cellen kunnen worden onderverdeeld in ‘non-switched’ [niet van immuunglobluline-isotype gewisselde] geheugen B-cellen (CD19+CD27+IgM+IgD+) of ‘class-switched’ [van immuunglobluline-klasse gewisselde] geheugen B-cellen (CD19+CD27+IgM+IgD-), gedeeltelijk afhankelijk van het cytokine-milieu. Bij CVS-patiënten waren de geheugen B-cel subgroepen vergelijkbaar met controles maar de plasmablasten bleken gereduceerd. Eén mogelijke verklaring voor de verminderde plasmablasten in de CVS-groep is dat verhoogde aantallen transitionele B-cellen en naïeve B-cellen het B-cel rijping-proces zouden kunnen overstelpen, zodat het dan sub-optimaal wordt. Anderzijds zou de T-cel hulp verstrekt door cytokinen, naïeve B-cellen niet kunnen ondersteunen om te ontwikkelen tot plasmablasten.

CVS-patiënten en gewijzigde B-cel subgroepen

Bij patiënten met CVS is het mogelijk dat er één of meer wijzigingen van de B-cel maturatie zijn die zouden kunnen leiden tot een verhoogde neiging tot auto-immuniteit en een subtiele humorale immuun-dysfunktie. Er zijn geen studies die B-cel populaties bij patiënten met depressie en significante angst detailleren. B-cel negatieve selektie vereist gepaste integratie van complexe signalen die ook belangrijk zijn voor klonale expansie, isotype-‘switching’, affiniteit-maturatie, langdurig geheugen en het behouden van tolerantie voor zelf-antigenen. Ten minst 2 brede categorieën genetische defekten bevorderen verlies van B-cel tolerantie en auto-reaktiviteit. Als de drempels van B-cellen voor cellulaire signalering, aktivatie of proliferatie gewijzigd zijn, zal dit het risico op zelf-reaktieve B-cellen die de ‘checkpoints’ ontlopen en het potentieel tot auto-immune ziekte verhogen. Daarnaast verhogen gebrekkige apoptotische genen de leven-duur van B-cellen, waardoor overleving van zelf-reaktieve B-cel klonen wordt toegelaten; wat leidt tot de mogelijkheid op het aanmaken van auto-antilichamen en auto-immune ziekte. Er bestaat een klein aantal studies die een verhoogde frequentie van lage concentraties auto-antilichamen gericht tegen nucleaire, schildklier- en andere antigenen bij CVS-patiënten aantonen. Anderen hebben auto-immuniteit en neuropeptide-antigenen voorgesteld. Anderzijds zou depletie van B-cellen kunnen leiden tot de verwijdering van het reservoir lymphotrofe B-cel virussen zoals EBV. De klinische verbetering van CVS-patiënten na Rituximab-behandeling suggereert echter een een aktief proces waardoor het dysfunktioneel B-cel maturatie-proces bijdraagt tot de symptomatologie. Het zou interessant zijn om B-cel subgroepen te monitoren bij CVS-patiënten vóór en na Rituximab-behandeling en de her-bevolking te controleren van de verschillende B-cel subrgoepen bij terugkeer van de symptomen.

CVS-patiënten vertonen geen splenomegalie of granulomateuze ziekte, maar sommigen klagen over lymfadenopathie. Zodoende werd de B-cel karakterisering van CVS-patiënten aangewend om te bepalen of CVS-patiënten gelijkaardige abnormale patronen qua B-cel subgroepen vertonen als CVID-patiënten, en of er een significant verschil is met controles. Intrigerend is dat CVS-patiënten verhoogde transitionele B-cellen vertoonden vergeleken met controles (1,9% van de B-cellen bij de CVS-groep, t.o.v. 0,8 bij de HC-group; P = 0.025). Bij CVID-patiënten zijn gestegen transitionele B-cellen (> 9% van de CD19+ B-cellen) geassocieerd met lymfadenopathie, een pathologie die CVS-patiënten courant ervaren. Een gerapporteerde normale waarde voor transitionele B-cellen als percentage B-cellen is 0,6-3,4 % en dus had de CVS-groep in deze studie slechts een bescheiden expansie van transitionele B-cellen vergeleken met controles. De patiënten die hier werden onderzocht waren echter voornamelijk matige CVS-lijders met intermitterende maar geen aanhoudende lymfadenopathie. Het is verleidelijk om te speculeren of een groep patiënten met ernstige CVS, die meer frequent of significant lijden aan lymfadenopathie, een nog grotere stijging qua transitionele B-cellen – misschien gelijkaardig met die bij de CVID-groep – zouden kunnen hebben gehad.

Tot besluit: patiënten met matige CVS bleken verhoogde aantallen transitionele en naïeve B-cellen, en verminderde plasmablasten te hebben. De precieze basis voor deze bevindingen is onduidelijk en ons werk laat niet toe te verklaren of deze veranderingen de oorzaak van de CVS-symptomen zijn of het resultaat van inaktiviteit van de patient, een slaap-stoornis of verhoogde stress. De therapeutische respons op Rituximab suggereert dat B-cellen op één of ander manier betrokken zijn bij de pathogenese of het aanhouden van CVS-symptomen.